Psychotherapy after brain injury

Het boek heeft als onderwerp psychotherapie bij ambulante adolescente en volwassen patiënten, evenals hun familie in de postacute fase na neurologisch aantoonbaar gebleken hersenletsel. De oorzaak van het hersenletsel is uiteenlopend. Patiënten met matig tot ernstig letsel maken deel uit van de behandelpopulatie. Doel van een behandeling is – breed geformuleerd – verbetering van relaties en terugkeer naar een productief leven. De duur van de behandeling kan variëren van weken tot jaren. De nadruk ligt op psycho-educatie, coping en aanpassing. Klonoff past verschillende psychotherapeutische benaderingen toe: inzichtgevende therapie, gedragstherapie en cognitieve gedragstherapie. Het boek is bedoeld voor iedereen die patiënten met NAH begeleidt of wil gaan begeleiden. Een behandelaar wordt geacht te beschikken over een ruime psychotherapeutische ervaring en een gedegen kennis op het gebied van relaties tussen hersenstoornissen en gedrag.

In het eerste hoofdstuk bespreekt Klonoff hoe in het herstelproces zeven stadia kunnen worden onderscheiden, die alle schematisch een plaats krijgen in het Patient Experiential Model. Deze stadia kunnen variëren van verwarring tot realisme. De stadia drie tot en met zeven worden in de vorm van stoplichtkleuren in drie zones ingedeeld op grond van de mate van coping: groen (= adaptatie), oranje (= copingproblemen) en rood (= desintegratie). In hoofdstuk drie tot en met vijf passeren belangrijke topics voor de patiënt de revue zoals ziektebesef, acceptatie en identiteit. In hoofdstuk zes tot en met acht wordt aandacht besteed aan aanverwante onderwerpen zoals communicatie en sociale vaardigheden, impact van NAH op het gezin en de behandeling hiervan. Voor het gezin bestaat er een Family Experiential Model. Groepstherapie komt niet in een afzonderlijk hoofdstuk aan bod, maar verspreid in het boek wordt er aandacht aan besteed. Het opstarten en het afronden van een psychotherapie worden in afzonderlijke hoofdstukken, respectievelijk twee en negen besproken. Hoe als psychotherapeut voor jezelf te zorgen en niet in een burn-out te belanden komt in het laatste en tiende hoofdstuk aan de orde. Klonoff heeft hoofdstuk vier (‘Sense of Self and Identity’) en hoofdstuk zeven (‘Family Life’) samen met collega’s Stephen Myles en Edward Koberstein van het Barrow Neurological Institute geschreven.

Klonoff geeft regelmatig concrete adviezen, zoals gebruik van mantra’s, metaforen en diagrammen, films en boeken. Er zijn geen uitgeschreven gesprekken, wel casusbeschrijvingen. Ze komt naar voren als een enthousiast, betrokken en praktisch psychotherapeut. Het boek is zeer informatief voor iemand die zich wil inlezen in de problematiek na NAH en een brede aanpak hiervan. In feite wel eens te breed. Vermoedelijk als gevolg van de holistische benadering is het boek onvoldoende begrensd tot psychotherapie. Weer kunnen autorijden en leren gebruikmaken van een agenda zijn absoluut van belang voor de zelfstandigheid en het psychisch welbevinden van de patiënt, maar passen eigenlijk meer in een boek over neurorevalidatie.

De schaarse literatuur op het gebied van psychotherapie bij NAH zijn vaak beschrijvingen van problematiek na hersenletsel en een opsomming van ‘do’s’ en ‘dont’s’ voor de therapeut. Dit is ook bij Klonoff het geval. Maar haar verdienste is dat ze bovendien probeert in te gaan op het proces van psychotherapie bij NAH. Het is volgens haar moeilijk om invloed uit te oefenen op de acceptatie van de beperkingen bij NAH-patiënten met executieve stoornissen. Dit is een belangrijk punt. Psychotherapie bij hersenletsel kwam immers in het verleden maar niet van de grond omdat cognitieve stoornissen door psychotherapeuten als een belemmering werden beschouwd. Klonoff geeft echter blijk van een voortschrijdend, zij het nog niet-uitgekristalliseerd, inzicht. Ze hinkt op twee gedachten. Enerzijds steunt ze op het medisch model van de holistische benadering. Hierbij is er een focus op gediagnosticeerde pathologie die behandeld moet worden. In een holistisch therapeutisch milieu betekent dit dat patiënten bewust gemaakt worden van hun tekorten en overtuigd worden om te leren hiervoor te compenseren (Ben-Yishay, 2008). De therapeut moet volgens Klonoff de acceptatie van de beperkingen bij de patiënt verbeteren door een verhogen van zijn zelfbewustzijn. De patiënt wordt bijvoorbeeld gewezen op zijn defensieve reacties en op inconsequenties tussen zijn denken en gedrag. Worden er zo geen cognitieve obstakels gecreëerd door een beroep te doen op zwakke kanten van de patiënt? Immers het vermogen tot zelfreflectie, het kunnen leggen van relaties en de frustratietolerantie zijn vaak bij patiënten met executieve stoornissen aangedaan. In dit model bepaalt de therapeut bovendien het te veranderen gedrag. Menselijk gedrag wordt nochtans meestal bepaald door innerlijke drijfveren en bij patiënten met executieve stoornissen is dit bij uitstek het geval. Anderzijds noemt ze het belang van ‘empowerment’ van de patiënt, zijn recht op eigen beslissingen evenals de noodzaak tot exploreren van zijn kernwaarden. Ze komt dan heel dicht in de buurt van een nieuw paradigma in de psychotherapie, maar zonder het uitdrukkelijk te noemen. In dit nieuwe paradigma wordt het medische model verlaten. De focus verschuift van een door de therapeut bepaalde behandeling van pathologie naar de wensen van de patiënt. Hierbij wordt dan een beroep op zijn sterke kanten gedaan (Duncan, e.a., 2010). Niet de therapeut, maar de patiënt is gids en de therapeut ondersteunt hem hierin. Dit is ook een elegantere manier om met executieve stoornissen om te gaan: frustraties, cognitieve veranderingen en behoeften van de patiënt worden gerespecteerd.

Kortom, een boek dat veel informatie biedt en de lezer meeneemt in een verkenning van ontwikkelingen in het psychotherapeutisch proces, vooral bij de patiënt met executieve stoornissen.

Renée Verbeek