Normgegevens voor de Montreal Cognitive Assessment (MoCA) bij patiënten met een depressieve-stemmingsstoornis in het late leven

Inleiding

Depressie is de belangrijkste oorzaak van emotioneel lijden bij ouderen (Casey, 2017). 10 tot 15% van mensen ouder dan 65 jaar ervaart klinisch relevante depressieve symptomen (Luppa e.a., 2012), en bijna 5% voldoet aan de DSM-5-criteria voor een depressieve stoornis. Depressieve-stemmingsstoornissen, waaronder de depressieve stoornis (MDD) en persisterende depressieve stoornis (PDD), gaan gepaard met significante stemmingsverstoringen die het sociaal en beroepsmatig functioneren sterk beperken (APA, 2014). Bovendien kunnen ze een negatieve invloed hebben op cognitieve functies (Guzmán-Esquivel e.a., 2025). Andersom kan cognitieve achteruitgang ook negatief bijdragen aan de stemming, vooral bij oudere volwassenen (Korten e.a., 2014). Het onderscheiden van cognitieve klachten vanuit een depressieve-stemmingsstoornis respectievelijk (beginnende) neurodegeneratieve aandoening is bijzonder uitdagend binnen de ouderenpsychiatrie (Dautzenberg e.a., 2020).

Hoewel er discussie bestaat over de waarde van cognitieve screening (Chambers e.a., 2017) is dit wel de eerste stap bij het identificeren van patiënten met een mogelijke lichte cognitieve stoornis (MCI), hetgeen een overgangsfase kan zijn tussen normale veroudering en dementie (Roberts & Knopman, 2013). Hiermee kan desgewenst worden bepaald of verdere neuropsychologische diagnostiek naar dementie moet worden verricht, of dat een start wordt gemaakt met de behandeling van een depressieve-stemmingsstoornis (Dautzenberg e.a., 2020). De Montreal Cognitive Assessment (MoCA) heeft van alle cognitieve screeners de beste sensitiviteit voor het detecteren van MCI (Jia e.a., 2021). Oorspronkelijk werd bij de MoCA een afkappunt van < 26 voorgesteld om onderscheid te maken tussen normale veroudering, MCI en Alzheimerdementie (Nasreddine e.a., 2005). Latere onderzoeken lieten echter een matige validiteit zien van deze (en andere) afkapwaardes, met een grote kans op fout-positieve en fout-negatieve uitkomsten (Pugh e.a., 2019). Een verklaring hiervoor is dat een vaste afkapwaarde onvoldoende rekening houdt met opleidings- en leeftijdseffecten. Kessels en collega's (2022) hebben daarom op regressie gebaseerde normgegevens gepubliceerd, die rekening houden met leeftijd, opleiding en geslacht binnen de algemene bevolking. Er is echter nog weinig onderzoek gedaan naar de prestaties van de MoCA in andere populaties, zoals in de ouderenpsychiatrie bij patiënten met een depressieve-stemmingsstoornis (Dautzenberg e.a., 2020). Eerder onderzoek heeft laten zien dat patiëntkenmerken de MoCA-prestaties verder (naast leeftijd, opleiding en geslacht) kunnen beïnvloeden (Dautzenberg e.a., 2020), waarmee bij de interpretatie rekening gehouden moet worden. Hoewel een depressieve-stemmingsstoornis samenhangt met cognitieve tekorten, met name in verwerkingssnelheid, geheugen en executieve functies, zijn de gevonden effectgroottes doorgaans bescheiden (McIntyre e.a., 2013). Toch laten studies zien dat depressieve symptomen wel degelijk kunnen leiden tot lagere scores op de MoCA (Blair e.a., 2016). Dit kan bij patiënten met depressie op latere leeftijd tot fout-positieve MCI-cases leiden (Dautzenberg e.a., 2020). Vaak worden lagere prestaties op cognitieve taken bij mensen met een depressie toegeschreven aan motivatieproblemen in plaats van aan daadwerkelijke cognitieve achteruitgang.

Hoewel is aangetoond dat een meer genuanceerde interpretatie van de MoCA-score, rekening houdend met demografische en klinische variabelen, waarschijnlijk noodzakelijk is voor betrouwbaar gebruik van de MoCA bij mensen met een depressieve-stemmingsstoornis (Pugh e.a., 2019), is niet onderzocht of specifieke normen nodig zijn in een populatie patiënten met een depressieve-stemmingsstoornis om haar betrouwbaarheid voor gebruik in de ouderenpsychiatrie verder te verbeteren. Het doel van deze studie is om te onderzoeken of een depressieve-stemmingsstoornis, in de vorm van een depressieve stoornis (MDD) respectievelijk persisterende depressieve stoornis (PDD), en 'ernst van depressieve klachten' de MoCA-scores beïnvloeden bij oudere volwassenen. Wij veronderstellen dat zowel de aanwezigheid van een depressieve-stemmingsstoornis als een hogere depressiesymptoomscore beide verstorende variabelen zijn van de totale MoCA-score. Op basis van de uitkomst presenteren we aangepaste MoCA-referentietabellen voor oudere volwassenen met een depressieve-stemmingsstoornis, gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht, opleiding. Dit draagt bij aan meer gepersonaliseerde diagnostiek, minder onjuiste diagnoses en een efficiënter gebruik van zorgmiddelen.

Methode

Deelnemers

Gegevens van twee onderzoeksgroepen werden gecombineerd om determinanten van de MoCA-score te bestuderen: een klinische en een niet-klinische vergelijkingsgroep. De klinische steekproef bestond uit 859 patiënten van zestig jaar of ouder met een depressieve stoornis, die waren verwezen naar een van de acht poliklinieken voor gespecialiseerde geriatrische geestelijke gezondheidszorg die deelnamen aan de studie Routine Outcome Monitoring for Geriatric Psychiatry & Science (ROM-GPS) (Oude Voshaar e.a., 2019). Alle klinieken hanteerden een gedeeltelijk gestandaardiseerde intakeprocedure, inclusief de in deze studie gebruikte meting, die werd afgenomen door getrainde researchverpleegkundigen. Patiënten met een vastgestelde neurodegeneratieve aandoening, een (voorgeschiedenis van een) bipolaire of psychotische stoornis, of onvoldoende beheersing van de Nederlandse taal werden uitgesloten van de klinische steekproef. De ROM-GPS-studie werd goedgekeurd door de medisch-ethische toetsingscommissie (Oude Voshaar e.a., 2019).

De niet-klinische steekproef bestond uit 320 volwassenen van zestig jaar of ouder van wie de MoCA-score was opgenomen in de Advanced Neuropsychological Diagnostics Infrastructure (ANDI)-database (De Vent e.a., 2016). Alle studies die gegevens leverden aan de ANDI-database, waren goedgekeurd door lokale ethische commissies. Exclusiecriteria waren de aanwezigheid van: elke aandoening met een aanzienlijke invloed op de hersenen of cognitieve gezondheid buiten normale veroudering, zoals psychiatrische stoornissen, neurologische aandoeningen en stoornissen in middelengebruik. De MoCA-gegevens uit de database zijn eerder gebruikt om regressie gebaseerde normgegevens voor de MoCA te ontwikkelen voor volwassenen van 18 tot 91 jaar (Kessels e.a., 2022).

MoCA

De uitkomstmaat was de Montreal Cognitive Assessment (MoCA), een korte cognitieve screeningsmethode die is ontwikkeld om milde cognitieve stoornissen (MCI) te detecteren (Nasreddine e.a., 2005). Deelnemers in zowel de klinische als de niet-klinische steekproef kregen de geautoriseerde papieren Nederlandse versie van de Montreal Cognitive Assessment versie 7.1 afgenomen. De totale MoCA-score varieert van 0 tot 30, waarbij hogere scores wijzen op beter cognitief functioneren.

Depressieve-stemmingsstoornis

De aanwezigheid van een depressieve stoornis (MDD) of persisterende depressieve stoornis (PDD) volgens de DSM-5-criteria werd in de klinische steekproef vastgesteld met de Nederlandse versie van de Mini International Neuropsychiatric Interview Plus (MINI-Plus; Van Vliet & De Beurs, 2007), een semigestructureerd psychiatrisch interview.

Ernst van de depressie

De ernst van depressieve symptomen werd in de klinische steekproef gemeten met de Nederlandse versie van de uit dertig items bestaande zelfrapportagevragenlijst Inventory of Depressive Symptoms (IDS-SR; Rush e.a., 1996). De totaalscore varieert van 0 tot 60 en classificeert de ernst van depressie als: geen (score 0-12), mild (13-24), matig (25-37), ernstig (38-47) of zeer ernstig (≥ 48).

Opleidingsniveau

Voor de klinische steekproef werd het opleidingsniveau vastgesteld als ≤ 12 jaar onderwijs versus > 12 jaar, zoals aangegeven in de MoCA-handleiding. Voor de niet-klinische steekproef werd dit vastgesteld in zeven niveaus op basis van het Nederlandse onderwijssysteem (Verhage, 1964), die voor deze studie werden samengevoegd tot de onderste vijf niveaus (ongeveer gelijk aan ≤ 12 jaar onderwijs) versus de twee hoogste niveaus (ongeveer vergelijkbaar met meer dan 12 jaar onderwijs). Dit is gedaan om de onderwijsclassificatie voor beide groepen gelijk te houden (laag/gemiddeld versus hoogopgeleid).

Comorbide psychische stoornissen

In de klinische steekproef werd de MINI-Plus gebruikt om de volgende comorbide psychische stoornissen volgens DSM-5-criteria vast te stellen: angststoornissen, somatisch-symptoomstoornissen of verwante stoornissen, posttraumatische stressstoornis en obsessieve-compulsieve stoornis.

Statistische analyses

Lineaire regressieanalyse werd gebruikt om determinanten van de MoCA-score te onderzoeken. Effectgroottes werden beoordeeld aan de hand van partiële eta-kwadraat (η_p²). Waar nodig werden scores getransformeerd volgens de standaard ANDI-procedures (De Vent e.a., 2016).

Bij een significante invloed van depressie of depressiekenmerken werden regressie-gebaseerde MoCA-referentietabellen opgesteld voor oudere volwassenen met een depressieve-stemmingsstoornis, gestratificeerd naar relevante demografische en klinische kenmerken.

Resultaten

Kenmerken van de steekproef

In totaal voldeden 1047 patiënten aan de inclusiecriteria voor de klinische steekproef. Na uitsluiting van niet-geschikte deelnemers (18%) bestond de klinische steekproef uit 859 patiënten. De niet-klinische steekproef omvatte 320 personen. De groepen waren vergelijkbaar wat betreft leeftijd, geslacht en opleiding, maar de klinische steekproef scoort significant lager op de MoCA, zowel vóór als na correctie voor opleidingsniveau (zie Tabel 1).

Tabel 1 Steekproefeigenschappen

* T-test met gelijke varianties niet verondersteld. # Gegeneraliseerde angststoornis, paniekstoornis, agorafobie of sociale angststoornis. $ somatische symptoomstoornis of ziekteangststoornis.

Effect van depressieve stoornis

De univariate verbanden tussen de MoCA-score en de aanwezigheid van een depressieve stoornis en de controlevariabelen worden weergegeven in de bovenste helft van Tabel 2. De aanwezigheid van een depressieve stoornis was significant geassocieerd met lagere MoCA-scores, en dit effect was sterker bij personen met een lager opleidingsniveau. In de multivariate analyse werden verbanden gevonden tussen de MoCA-scores en de aanwezigheid van een depressieve stoornis, alle controlevariabelen (inclusief geslacht) en de interactie tussen depressieve stoornis en opleidingsniveau. De negatieve invloed van een depressieve stoornis op de MoCA-score was enigszins groter in de groep met een lager opleidingsniveau. Andersom bekeken was het positieve effect van een hoge opleiding iets groter in de groep met een depressieve stoornis dan in de groep zonder depressieve stoornis. Daarnaast werd een negatief effect van leeftijd op de MoCA-score gevonden en, in tegenstelling tot de univariate analyses, ook een iets hogere score voor vrouwen dan voor mannen.

Exploratieve analyses lieten zien dat vrijwel alle MoCA-subdomeinen negatief werden beïnvloed, met uitzondering van benoemen (zie Tabel 3).

Tabel 2 Determinanten van getransformeerde MoCA-score bij oudere volwassenen (n = 1149)

# MoCA-score voor correctie voor opleiding, getransformeerd en gestandaardiseerd zoals geadviseerd op ANDI-website. & Oudste helft van de respondenten (70 jaar of ouder) vergeleken met jongste helft (jonger dan 70). * Betreft interactie tussen twee determinanten. $ Effect van depressieve stoornis in de groep mensen met een hoge opleiding (Verhage 6-7): -0,53 (95% CI: -0,36; -0,70), [teruggetransformeerd: -1,44], t = 6,19, df = 1.143, p = < .001, η_p² = 0,032. Effect van hoge opleiding in groep met depressieve stoornis: 0,77 (95% CI: 0,65; 0,89), [teruggetransformeerd: 2,72], t = 12,77, df = 1143, p < 0,001, η_p² = 0,125.

Tabel 3 Effect van depressieve stoornis op MoCA-subscores bij oudere volwassenen*

* Gestandaardiseerd voor geslacht, leeftijd en opleiding.

Effect van klinische kenmerken van de depressieve stoornis

De effecten van het type depressieve stoornis, de ernst van de depressie en  de aanwezigheid van een comorbide psychiatrische classificatie op de MoCA-score in de klinische steekproef worden weergegeven in Tabel 4. Er werden geen univariate effecten van deze klinische kenmerken aangetoond. In de multivariate analyse werd een iets hogere gemiddelde MoCA-score gevonden bij patiënten met een depressieve stoornis vergeleken met patiënten met een persisterende depressieve stoornis. Daarnaast werd opnieuw een klein positief effect gevonden voor vrouwen ten opzichte van mannen.

Binnen de klinische steekproef bleek het effect van opleidingsniveau afhankelijk te zijn van de leeftijd van de deelnemer en andersom bekeken bleek het negatieve effect van leeftijd op de MoCA-score afhankelijk te zijn van het opleidingsniveau.

Tabel 4 Determinanten van getransformeerde MoCA-score bij oudere volwassenen met depressieve stoornis (n = 836)

# MoCA-score vóór correctie voor opleidingsniveau, getransformeerd en gestandaardiseerd zoals geadviseerd op ANDI-website. $ Vergeleken met patiënten met persisterende depressieve stoornis. * Helft van de respondenten met de meest ernstige depressies vergeleken met de helft met de minst ernstige depressies (mediane splitsing in IDS-score ≥ 39 vs, < 39). & Oudste helft van de respondenten (70 jaar of ouder) vergeleken met de jongste helft (jonger dan 70 jaar). ^ Effect van een hoog opleidingsniveau (Verhage 6-7) bij mensen van 60 jaar, en teruggetransformeerd verschil bij de jongste helft van de respondenten (jonger dan 70 jaar). Het teruggetransformeerde verschil bij de oudste helft (70 jaar of ouder) is 2,95. @ Effect van leeftijd (per jaar) bij mensen met 12 jaar of minder opleiding. Het effect van leeftijd bij mensen met een hoge opleiding is -0,03 (95% CI: -0,02; -0,04), t = 4,16, df = 796, p < 0,001, η_p² = 0,021. Teruggetransformeerd verschil tussen de oudste helft van de respondenten (70 jaar of ouder) en de jongste helft (jonger dan 70 jaar) bij mensen een lage of gemiddelde opleiding. Het teruggetransformeerde verschil bij mensen met een hoge opleiding is -0,87.

Percentielscores voor de MoCA

Op basis van het multivariate regressiemodel werden percentieltabellen opgesteld voor MoCA-scores, gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht, opleiding en type depressieve stoornis (Tabel 5). Deze tabellen ondersteunen de klinische interpretatie van individuele MoCA-scores, zie Tabel 6 voor enkele voorbeelden.

Tabel 5 Referentietabel (percentielscores voor de totale MoCA-score zonder correctiepunt voor opleidingsniveau, gestratificeerd naar type depressieve stoornis, leeftijdsgroep, opleidingsniveau en geslacht)

* Voor de leeftijdsgroepen waren de strata-specifieke verwachte scores gebaseerd op de middenwaarden 62,5, 67,5, 72,5 en 77,5 voor respectievelijk de groepen 60-64 jaar, 65-69 jaar, 70-74 jaar en 75-79 jaar, en 82,5 voor de groep van 80 jaar of ouder. # MoCA totaalscore vóór correctie voor opleiding. Laag/gemiddeld opleidingsniveau = Verhage-score 1 t/m 4; hoog opleidingsniveau is Verhage-score 6 of 7.

Tabel 6 Voorbeelden van percentielscores voor de totale MoCA-score, gecorrigeerd voor geslacht, leeftijd, jaren opleiding en type depressieve stoornis (depressieve stoornis en persisterende depressieve stoornis)

Discussie

De belangrijkste bevinding van huidig onderzoek is dat de aanwezigheid van een depressieve stoornis gepaard gaat met lagere scores op de MoCA bij oudere volwassenen. Dit verband bleek onafhankelijk te zijn van de ernst van de depressieve symptomen en van de aanwezigheid van psychiatrische comorbiditeit. Deze bevinding onderstreept het belang van een gepersonaliseerde interpretatie van MoCA-scores bij oudere patiënten met een depressieve stoornis. Om die reden presenteren wij in deze studie op regressie gebaseerde normgegevens voor de MoCA, gecorrigeerd voor leeftijd, opleidingsniveau, geslacht en type depressieve stoornis (ernstige depressieve stoornis versus persisterende depressieve stoornis). Deze referentiewaarden zijn bedoeld voor klinisch gebruik binnen de ouderenpsychiatrie.

Onze resultaten sluiten aan bij eerder onderzoek waaruit blijkt dat depressieve stoornissen geassocieerd zijn met cognitieve beperkingen (Kang e.a., 2018), dat een depressieve stoornis gepaard gaat met slechtere prestaties op de MoCA in verschillende klinische populaties, en dat lagere MoCA-scores worden gevonden in (kleinere) geriatrisch-psychiatrische steekproeven met depressie (Dautzenberg e.a., 2020). Een mogelijke verklaring hiervoor is dat depressie gepaard gaat met motivatieproblemen, in het bijzonder apathie. Apathie is een veelvoorkomend kenmerk van depressie op latere leeftijd en heeft een negatieve invloed op episodisch geheugen en verwerkingssnelheid (Bierman e.a., 2005). Sözeri-Varma en collega's (2019) rapporteerden dat oudere patiënten met een depressie hogere niveaus van apathie en lagere MoCA-scores hadden dan controles, waarbij zowel apathie als de ernst van de depressie voorspellers waren van cognitieve beperkingen. Naast apathie kan ook psychomotorische vertraging een rol spelen bij de lagere MoCA-scores die worden waargenomen bij depressieve ouderen (Brown e.a., 2016). Psychomotore vertraging is een kernsymptoom van depressie en kan leiden tot trager denken en handelen, wat nadelig is voor prestaties op tijdsgevoelige cognitieve taken. Hoewel vertraging onderdeel is van normale cognitieve veroudering, is aangetoond dat dit proces het risico op depressieve en angstklachten vergroot en samenhangt met beperkingen in het executief functioneren (Rutherford e.a., 2017). Hierdoor kan depressie de effecten van normale veroudering op cognitieve prestaties versterken, zonder dat er sprake hoeft te zijn van een onderliggende neurodegeneratieve aandoening.

In overeenstemming met recente bevindingen van Kessels en collega's (2022) vonden wij daarnaast duidelijke verbanden tussen MoCA-scores en demografische variabelen, waaronder leeftijd, geslacht en opleidingsniveau. Jongere deelnemers en personen met een hoger opleidingsniveau behaalden hogere MoCA-scores, hetgeen consistent is met eerder onderzoek (Apolinario e.a., 2018; Classon e.a., 2022). Hoewel verschillen in cognitieve prestaties tussen mannen en vrouwen doorgaans klein zijn (Kessels e.a., 2022), scoorden vrouwen in onze studie gemiddeld iets hoger dan mannen, zowel in de depressieve als in de niet-depressieve groep. Dit geslachtsverschil was klein, maar statistisch significant.

Het opleidingsniveau bleek een bijzonder sterke determinant van de MoCA-score. Een laag of gemiddeld opleidingsniveau (Verhage-score 5 of lager) was duidelijk geassocieerd met slechtere prestaties vergeleken met een hoog opleidingsniveau (Verhage 6-7), vooral bij de oudere helft van de depressieve steekproef. Dit effect kan mogelijk worden verklaard vanuit het concept cognitieve reserve, een term die verwijst naar het vermogen van de hersenen om schade of verouderingsgerelateerde veranderingen te compenseren, waarin de mate van cognitieve reserve wordt beïnvloed door factoren zoals opleiding, intelligentie, beroepscomplexiteit en leefstijl (Kang e.a., 2018). Ouderen met een hogere opleiding hebben doorgaans een leven geleid met meer cognitief en sociaal stimulerende activiteiten, wat bescherming kan bieden tegen cognitieve achteruitgang (Ramos-Henderson e.a., 2022). Depressie daarentegen gaat vaak gepaard met verminderde activiteit en sociale terugtrekking (Casey, 2017), wat vooral bij lager opgeleide ouderen kan leiden tot een versterking van cognitieve kwetsbaarheid.

Opvallend is dat het verband tussen een depressieve stoornis en MoCA-scores onafhankelijk bleek van psychiatrische comorbiditeit, en in tegenstelling tot sommige eerdere bevindingen, niet samenhing met de ernst van de depressieve symptomen. Wij konden de bevindingen van Sözeri-Varma en collega's (2019), die een verband vonden tussen ernst van depressie en cognitieve prestaties, niet repliceren. Wel bleek uit onze resultaten dat patiënten met een persisterende depressieve stoornis gemiddeld iets lagere MoCA-scores hadden dan patiënten met een depressieve stoornis. Dit verschil zou kunnen worden verklaard door de chronische aard van een persisterende depressieve stoornis, waarbij langdurige stemmingsklachten mogelijk leiden tot meer uitgesproken of langdurige cognitieve gevolgen (Hung e.a., 2019).

Analyse van de MoCA-subdomeinen liet zien dat depressie geassocieerd was met lagere scores op vrijwel alle cognitieve domeinen, met uitzondering van het onderdeel Benoemen. Dit wijst erop dat de cognitieve effecten van het hebben van een depressie breed zijn en niet beperkt blijven tot specifieke functies zoals geheugen of aandacht. Deze bevinding beperkt de klinische bruikbaarheid van MoCA-subscoreprofielen voor differentiële diagnostiek bij depressieve ouderen, aangezien geen duidelijk domeinspecifiek patroon werd gevonden dat onderscheidend zou kunnen zijn voor depressie versus neurodegeneratieve aandoeningen.

Bij deze studie moeten ook verscheidene kanttekeningen worden geplaatst. Ten eerste, omdat we geen specifieke gegevens hadden over medicatiegebruik op het moment van de MoCA-meting, kunnen we niet uitsluiten dat bepaalde psychotrope medicatie de cognitieve prestaties heeft beïnvloed. Hoewel onze studie onvoldoende statistische kracht heeft om onderscheid te maken tussen verschillende (combinaties van) medicatie, liet een sensitiviteitsanalyse naar het gebruik van psychotrope medicatie in het jaar voorafgaand aan de intake geen veranderingen zien in het effect van een depressieve stoornis op de MoCA-scores. Ten tweede, hoewel individuen met gediagnosticeerde neurodegeneratieve aandoeningen werden geëxcludeerd, hebben wij geen volledige neurocognitieve beoordelingen uitgevoerd (uitgebreide neuropsychologische tests en/of MRI). Sommige deelnemers kunnen subklinische cognitieve stoornissen hebben gehad die wijzen op een beginnende neurodegeneratieve ziekte. Hoewel we hebben geprobeerd dit risico te minimaliseren door gevallen met abnormaal lage MoCA-scores uit te sluiten, kan dit een bias hebben geïntroduceerd. Daarnaast hebben we personen met andere neurologische aandoeningen, zoals een beroerte of TIA, niet geëxcludeerd, wat de cognitieve prestaties kan hebben beïnvloed. Met betrekking tot al deze bovengenoemde punten weerspiegelt onze aanpak echter een klinische populatie uit de praktijk, waarin een complexe medische voorgeschiedenis gebruikelijk is. Het beperken van de steekproef tot enkel 'zuivere' gevallen zou de externe validiteit verminderen. Tot slot hebben we de Nederlandse versie van de MoCA gebruikt. Voorzichtigheid is geboden bij het toepassen van normgegevens over verschillende taalversies heen, aangezien vertaling de prestatiepatronen kan beïnvloeden. Desondanks bieden onze bevindingen waardevolle klinische inzichten.

Samenvattend laten onze resultaten zien dat depressie op latere leeftijd een substantiële invloed heeft op cognitieve screeningsuitkomsten, los van de ernst van de depressieve symptomen. Dit ondersteunt het gebruik van aangepaste normgegevens in plaats van een cut-offscore bij de interpretatie van MoCA-scores in de ouderenpsychiatrie, en draagt hopelijk bij aan een groter inzicht bij clinici in de aanzienlijke invloed van niet alleen leeftijd, geslacht en opleiding, maar ook van een mogelijke depressieve stoornis. Het hanteren van dergelijke gepersonaliseerde referentiewaarden kan hierbij bijdragen aan het voorkomen van misclassificatie van cognitieve stoornissen en een betere afweging tussen verdere diagnostiek en behandeling.